โครงการพัฒนาเครือข่าย การดูแลทางสังคมกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งและระยะท้ายของสหวิชาชีพ เพื่อสนับสนุนระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ ของโรงพยาบาลระนอง หรือ “ระนองโมเดล” เป็นส่วนหนึ่งของโครงการที่สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ร่วมกับมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ และภาคีเครือข่าย จัดทำโครงการพัฒนาเสริมสมรรถนะกลไกและเครือข่ายการดูแลทางสังคมของสหวิชาชีพ โดยใช้ Platform Social Telecare สร้างสมรรถนะและเทคนิคการทำงานการดูแลทางสังคมในรูปแบบ Social Telecare Sandbox
จากข้อมูลสถิติการให้บริการผู้ป่วยมะเร็งของโรงพยาบาลระนอง พบว่า จำนวนผู้ป่วยมะเร็งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในปี 2562-2564 จำนวนผู้ป่วยมะเร็ง 785 คน , 869 คนและ 893 คนตามลำดับ และพบว่าผู้ป่วยมีปัญหาด้านค่าเดินทางไปรับการรักษาต่อในโรงพยาบาลที่มีสมรรถนะสูงกว่าอย่างต่อเนื่อง ไม่มีญาติดูแลในวาระท้ายที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ไม่มีค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ ครอบครัวไม่มีรายได้เพียงพอ ไม่มีที่อยู่อาศัย มีปัญหาเรื่องความสัมพันธ์ในครอบครัว เป็นบุคคลไม่มีสถานะทางทะเบียน ไม่มีเงินซื้ออาหารที่จำเป็นในการบริโภค สภาพบ้านชำรุดทรุดโทรม จากสถานการณ์ดังกล่าว ทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาลระนอง เห็นความสำคัญและดำเนินโครงการนี้ เพื่อดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีจวบจนวินาทีสุดท้ายของชีวิต
นางสาวปิยวรรณ กมลวิทย์ หัวหน้ากลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ โรงพยาบาลระนอง กล่าวว่า ปัญหาต่าง ๆ ที่ส่งผลกระทบต่อการไม่ไปรักษา หรือการรักษาไม่ต่อเนื่องของผู้ป่วยมะเร็งและผู้ป่วยระยะท้าย จากการประเมินโดยเครื่องมือประเมินปัญหาทางสังคม ใน Platform Social Telecare ด้วยใช้แบบประเมิน S.D.M.A เครื่องมือพื้นฐานของนักสังคมสงเคราะห์ในการประเมินปัญหาทางสังคมที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วย หรือเป็นปัจจัยแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง แบบประเมิน PPS ซึ่งเป็นแบบประเมินการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดและมีอาการเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ และ กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประเมิน ADL ประเมินการดูแลช่วยเหลือตัวเองในชีวิตประจำวัน เช่น ผู้ป่วยติดเตียง โรคหัวใจ พิการทางสมอง พิการซ้ำซ้อน STROKE COPD เป็นต้น และแบบประเมิน ST5 ใช้ประเมินความเครียดเบื้องต้น วิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วย และจัดกลุ่มตามระดับความรุนแรง ผู้ป่วยสีเขียว เหลือง แดง นำไปสู่การวางแผนในการบริหารจัดการปัญหาร่วมกับสหวิชาชีพอย่างเป็นระบบ สามารถรายงานผลข้อมูลผู้ป่วยในภาพรวม และภาพรายบุคคลทราบว่าอยู่ขั้นตอนใดของแผนการดูแลผู้ป่วย ประหยัดเวลาในการจัดเก็บ และค้นหาเอกสาร เกิดฐานข้อมูลผู้ป่วยในการใช้ประโยชน์ร่วมกันระหว่างวิชาชีพและหน่วยงาน เป็นการทำงาน เชิงรุกในผู้ป่วยระยะท้ายในพื้นที่ เครือข่ายวิชาชีพมีความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็ง สามารถนำไปดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ได้เหมาะสมยิ่งขึ้น
นางสาว ศศิณี สุวพิศ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ประจำศูนย์เปี่ยมรักษ์ กล่าวว่า ทางศูนย์เปี่ยมรักซึ่งเป็นหน่วยดูแลผู้ป่วยประคับประคองและดูแลผู้ป่วยระยะท้ายของโรงพยาบาลระนอง ได้ทำงานกับทีมสังคมสงเคราะห์ ซึ่งเห็นการเปลี่ยนในการทำงานร่วมกันที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ประการแรกที่คือ การคัดกรองผู้ป่วย โดยอสม. ในพื้นที่เป็นคัดกรองผู้ป่วยในพื้นที่รับผิดชอบ ซึ่งไม่เคยทำมาก่อนส่วนใหญ่จะคัดกรองเมื่อคนไข้เข้ามารักษาในโรงพยาบาล ทำให้ อสม. ที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการประเมิน”คนไข้ระยะท้าย”หรือ”ผู้ป่วยประคับประคอง”การคัดกรองผู้ป่วยในชุมชน ทำให้เจ้าหน้าที่ได้วางแผนการดูแลล่วงหน้าได้ดีกว่าการที่ผู้ป่วยระยะท้ายถูกนำส่งโรงพยาบาลเมื่อมีอาการวิกฤติ และมีโอกาสเสียชีวิตในวันต่อมา ซึ่งอาจจะต้องทรมานจากการการเจาะคอใส่ท่อ ใส่เครื่องช่วยหายใจ ทั้งที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่ติดเตียงไม่ไหวแล้ว เพียงเพื่อยื้อชีวิตไว้ แต่กรณีที่ผู้ป่วยผ่านการคัดกรองมาจากพื้นที่จะได้รับการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Plan) ผู้ป่วยต้องการคุณภาพชีวิตแบบไหนในช่วงชีวิตที่เหลือ จากประสบการณ์พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อได้มีการพูดคุยกับบุคลากรแล้ว ส่วนใหญ่เมื่อถึงระยะสุดท้ายอยากรักษาตัวอยู่ที่บ้านแล้วจากไปอย่างสงบ
นางสาวสุนทรี จันทรกูล พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ประจำคลินิกหมอครอบครัว โรงพยาบาลระนอง กล่าวว่า ได้มีการใช้ Platform Social Telecare ประเมินผู้ป่วยทำให้พบปัญหาทางด้านสุขภาพกาย สุขภาพใจ และทางด้านสังคม และมีการแยกผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มสีแดง สีส้ม และสีเขียว ทำให้เจ้าหน้าที่ ให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มสีแดงจะดูแลแบบ “ลดอาการเจ็บป่วยและพยายามทำให้ผู้ป่วยได้สุขสบายขึ้น” ในผู้ป่วยที่มีอาการเครียดมาก ๆ จะถูกส่งพบจิตแพทย์หรือนักจิตวิทยาเพื่อช่วยลดความเครียดของผู้ป่วย “อยู่สบาย”ขึ้น
