สำนักงาน คปภ. ได้จัดทำข้อมูลเพิ่มเติมในรูปแบบถาม-ตอบ เกี่ยวกับการจ่ายเคลมกรณี HI-CI เพื่อช่วยให้เข้าใจแนวปฎิบัติในการจ่ายเคลม HI-CI มากยิ่งขึ้น จึงขอความอนุเคราะห์พี่ๆสื่อมวลชนพิจารณาประชาสัมพันธ์ให้ด้วยนะครับ ขอบคุณมากๆครับ
ประเด็นถาม-ตอบเกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และ 6/2565 กรณีประกันโควิด เกี่ยวกับการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวันสำหรับการรักษาพยาบาลแบบ HI-CI หรือแบบ Hotel Isolation
1.เหตุใดจึงต้องออกคําสังนี้?
เนื่องจากเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาไม่ได้รวมถึงการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) แบบCommunity Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation และไม่ได้มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะดังกล่าวไว้ รูปแบบการรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เกิดขึ้นโดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ก็ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิม และที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรกแต่อย่างใด ดังนั้น เพื่อเป็นการช่วยเหลือ บรรเทาความเดือดร้อน และลดผลกระทบที่จะเกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ. จึงหารือกับภาคธุรกิจ โดยตกลงให้ออกคำสั่งนายทะเบียน เพื่ออนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันภัยก็ตาม
2. ถ้าสํานักงาน คปภ. ไม่ออกคําสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย?
บริษัทอาจจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ เนื่องจากในสัญญากำหนดว่า จะได้รับความคุ้มครองกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล ซึ่งมิได้ครอบคลุมไปถึงการรักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation หากบริษัทพิจารณาจ่ายเคลมกรณีเช่นนี้ไปอาจเป็นการขัดต่อ พรบ.ประกันชีวิต มาตรา 33 (10) และ พรบ.ประกันวินาศภัย มาตรา 31 (11) ที่กำหนดว่า ห้ามมิให้บริษัทให้ประโยชน์เป็นพิเศษแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนอกเหนือไปจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย ดังนั้น เพื่อให้เกิดความชัดเจนและเป็นประโยชน์แก่ผู้เอาประกันภัยภายใต้สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 จึงเห็นควรต้องมีการออกคำสั่งนี้
3. คําสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่?
ชอบด้วยกฎหมายเนื่องจากออกโดยอาศัยอํานาจตามความใน มาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535
4. การจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation กรณีใดบ้างที่คําสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?
1. กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก
2. กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในและไม่เกิน 12,000 บาท
3. กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
5. การอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ ตามคําสั่งนี้กำหนดเงื่อนไขและให้ความคุ้มครองอย่างไร ?
กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ซึ่งเข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation ให้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ ไม่เกินสิบสี่วัน
(ก) อายุมากกว่า 60 ปี
(ข) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ
(ค) โรคไตเรื้อรัง (CKD)
(ง) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
(จ) โรคหลอดเลือดสมอง
(ฉ) เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
(ช) ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป)
(ซ) ตับแข็ง
(ฌ) ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
6. การที่เจ็บป่วยแล้วต้องรักษาตัวอยู่ที่บ้านโดยไม่ได้ไปทำงาน เหตุใดจึงไม่สามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ และเหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ กรณีการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ทุกกรณี?
เนื่องจากเงื่อนไขความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ เป็นการให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่เข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาล ฉะนั้น การรักษาตัวที่บ้านแบบ HI หรือแบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation จึงไม่สามารถเคลมประกันตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ได้ ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติปัจจุบัน ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงหรืออาการปานกลางและผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเหลืองและสีแดง) จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล/สถานพยาบาล ส่วนการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เป็นการรักษากลุ่มผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว) จึงไม่เข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน
อย่างไรก็ตาม จากการประชุมหารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยเห็นตรงกันว่า กรณีที่มีสถานการณ์ ผู้เอาประกันภัย ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงตามแนวทางเวชปฏิบัติ กรมการแพทย์ ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation จึงเห็นสมควรให้ช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยให้ได้รับความคุ้มครองถือเสมือนการรักษาเป็นผู้ป่วย ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
7. คําสั่งนี้ ตามข้อ 5(2) ระบุกลุ่มผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง หมายความว่าต้องมีปัจจัยเสี่ยง (ก) – (ฌ) ครบทุกข้อหรือไม่? และจํากัดเฉพาะ 9 กรณีเท่านั้นหรือไม่?
ในคําสั่งตามข้อ 5(2) ได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้ตาม (ก) – (ฌ) โดยมีปัจจัยเสี่ยงเพียงข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จําเป็นต้องครบทุกข้อ
8. หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 การรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation มีอะไรบ้าง?
หลักฐานการเคลมประกันตามที่กําหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์/ใบเสร็จรับเงิน/ใบแจ้งหนี้ เป็นต้น นอกจากนี้ กรณีที่ต้องการได้รับการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ ตามคำสั่งข้อ 5 นั้น จำเป็นต้องมีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR ด้วย
9. หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคําสั่งนี้ จะทําได้หรือไม่?
บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคําสั่งฯ เนื่องจากการออกคําสั่งนี้เป็นการใช้อํานาจของนายทะเบียนประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย หากฝ่าฝืนคําสั่งดังกล่าวย่อมเป็นความผิด ซึ่งมีระวางโทษ ปรับไม่เกินสามแสนบาท หรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินห้าแสนบาท และปรับรายวันวันละไม่เกินสองหมื่นบาท
10. เหตุใดคําสั่งนี้จึงให้ใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้องตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565 เท่านั้น ?
1. การรักษาต้องปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและ ความรุนแรงของโรค
2. คําสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความ เดือดร้อนของประชาชน เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไข ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพในปัจจุบัน ไม่ได้คุ้มครองกรณีการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation
3. คําสั่งนี้จําเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วง ระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหาทั้งนี้ หากมีความ จําเป็นต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุง เงื่อนไขคําสั่ง เพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สํานักงาน คปภ. พร้อมจะดําเนินการในทันที
11. ถ้ามีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ต่อมาติดเชื้อโควิดแล้วเข้าสู่ระบบการรักษาแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคําสั่งนี้ จึงไม่ครอบคลุมถึง?
กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ที่ไม่ได้มีข้อตกลงความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก ถ้ามีหลักฐานซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์โดยวิธี RT-PCR บริษัทประกันภัยต้องจ่ายจำนวนเงินตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะอ้างว่า เป็นการรักษาแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคําสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว
12. บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้เพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?
คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนดได้
13. ประกันภัยโควิด-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคําสั่งนี้?
คําสั่งฯ ที่ 5/2565 และ 6/2565 กําหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึกสลักหลัง ข้อตกลง คุ้มครอง หรือ เอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อโควิด-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคําสั่งนี้ทั้งหมด
14. หากมีข้อสงสัยหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเกี่ยวกับประกันภัยโควิด จะสามารถสอบถามหรือแจ้งที่ใด?
สำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัดได้ทั่วประเทศ สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Add Line Official @oicConnect
